[서식 1-1호]

<개인정보 제공 및 활용 동의서>

본인은 『2016년 발달장애인 가족휴식지원 사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인정보의 내용

- 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료

(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보),

개인이력(서비스 제공이력 등)

2. 수집정보 활용

- 발달장애인 가족휴식지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리,

서비스의 지불·정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 기타 발달장애인 가족휴식지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

3. 참여 사항

- 사업 진행 기간 이전에 타당한 사유에 의해 서비스 이용을 해지하고자

할 경우에는 최소 4~5일 전 담당자에게 연락

- 사전 연락 없이 참석하지 않거나 안전과 폭력성, 상대방에게 비하발언,

성적수치심 등 프로그램 진행에 심각한 지장을 줄 때 제한 또는

중단조치

년       월     일

신청인(대리신청인)               (서명)

사)새누리장애인부모연대 귀하